ДЦП: обзор методик реабилитации. Часть 1
Дети с ДЦП постоянно проходят курсы реабилитаций, в разных центрах – разные методы. Чем они отличаются друг от друга? Разбираясь с методиками реабилитаций церебрального паралича, корреспондент «Милосердие.ru» Софья Бакалеева собрала столько материала, что он не уместился в одну статью.
Приведенные здесь методики — лишь инструменты реабилитации и адаптации ребенка с ДЦП. Важно, чтобы они попали в руки грамотного специалиста. В руках профессионального реабилитолога, понимающего свою компетенцию, учитывающего и уважающего интересы своего пациента, все эти методики становятся способом подарить пациенту с ДЦП иногда — независимость, иногда — свободу передвижения, но всегда — уверенность в себе.
Главное: у каждого вмешательства, у каждого нового витка реабилитации должна быть цель. Не далекая и не абстрактная — «быть здоровым» или «быть как все».
Посмотрим на правый столбик и увидим аббревиатуру — SMART («умный»). Концепцию SMART-целей давно используют в бизнесе, в частной жизни для решения конкретных проблем и в том числе в реабилитации. Она доказала свою эффективность.
1) Физическая терапия (англ. physical therapy) (не путать с физиотерапией)
Возраст: любой
Автор: первым упоминанием об эффективном использовании массажа, манипулятивных техник и гимнастики считают 1813 год, когда отец шведской гимнастики Пер Хенрик Линг (Per Henrik Ling) основал Королевский центральный институт гимнастики (RCIG). Однако официальным днем рождения специальности «физический терапевт» считается 1894 год, когда четыре британские медсестры объединились в общество, чтобы использовать лечебный массаж и гимнастику в своей клинической практике. Всемирная конфедерация физической терапии (WCPT) была создана в 1951 году, и сегодня насчитывает 106 стран-членов.
На чем основан: метод основан на научном подходе и принципах доказательной медицины (evidence-based medicine).
Кому подходит: пациентам, имеющим самые разные заболевания и состояния в области неврологии, травматологии, ортопедии, кардиологии, паллиативной медицины, с самым разным течением и прогнозом.
Цель: в максимально возможной степени восстановить и поддержать способность человека к движению и независимости, развивать функциональные движения, не допустить либо ограничить развитие осложнений, например, контрактур, деформаций, пролежней, помочь клиенту контролировать боль и поддерживать функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Задачи: в фокусе физической терапии находится движение, причем максимально активное, которое инициирует сам пациент. Физические терапевты считают его восстановление и поддержание — главной целью своей деятельности. С ним связана любая наша активность, оно помогает общаться с людьми, устанавливать социальные контакты, проявлять чувства. В любом нашем движении неразрывно переплетены физические, социальные и психологические факторы.
Суть метода: физические терапевты применяют физические (естественные) методы воздействия на клиента, основанные на движении, мануальном воздействии, массаже, рефлексотерапии и действии тепла, света, высоких частот, ультразвука и воды. Но основным считает механическую силу и движение. Результатом работы физического терапевта являются максимально активные и правильные движения, которые планирует, инициирует и выполняет уже сам клиент (пациент) в рамках своего двигательного потенциала.
Способ: вмешательство физического терапевта — это:
— специально подобранные физические упражнения: тренировка силы, равновесия, компонентов движений и т.д. с учетом нарушений клиента и ряда других факторов;
— приемы, помогающие клиенту выполнить то или иное движение;
— выбор и формирование правильных поз (положений тела), облегчающих состояние человека и/или препятствующих возникновению осложнений;
— техники и приемы правильного перемещения пациентов;
— подбор и адаптация технических вспомогательных средств реабилитации;
— обучение клиентов и тех, кто им помогает (если им приходится перемещать пациента), правильному двигательному поведению.
Принципы: В настоящее время физические терапевты, эрготерапевты, как и многие другие профессионалы, используют так называемый проблемно-ориентированный подход. Процесс состоит из следующих шагов: оценки, планирования вмешательства, собственно вмешательства и оценки эффективности вмешательства.
Работа физического терапевта начинается с оценки состояния всех структур и функций клиента, которые могут влиять на его движения, мобильность и иные функциональные возможности. Затем специалист, совместно с клиентом и/или его близкими, ставит четкие и понятные для клиента и членов его семьи цели вмешательства.
Формы работы: физический терапевт участвует в работе междисциплинарной команды, то есть, группы специалистов, в которую входят врачи, медицинские сестры, логопеды, психологи, педагоги и другие специалисты. В каждом конкретном случае команда формируется только из тех специалистов, помощь которых действительно нужна конкретному человеку и/или его семье. Работа в команде строится на партнерских взаимоотношениях между специалистами, все решения принимаются ими совместно после обсуждений, но при этом каждый член команды несет профессиональную ответственность за свою работу. Кроме профессионалов, в команду входят сам клиент и, достаточно часто, его родственники или другие близкие ему люди. Кооперация с клиентом, членами его семьи или людьми из его ближайшего окружения — неотъемлемое условие успешной помощи.
Противопоказания: нет
Продолжительность курса: идея курсовой терапии отсутствует, вмешательство осуществляется для достижения конкретной цели
2) Эрготерапия
Возраст: любой
На чем основан: на научном подходе и принципах доказательной медицины (evidence-based medicine). Термин «эрготерапия» был принят как русский эквивалент общепринятого термина «Occupation Therapy». Как специальность эрготерапия сформировалась после Второй мировой войны, когда общество столкнулось с проблемой массовой инвалидизации людей работоспособного возраста и необходимостью их реабилитировать.
Кому подходит: всем, перенесшим заболевание/травму или имеющим нарушения развития от рождения, оказавшимся по этой причине зависимыми от посторонней помощи.
Цель: помочь в максимально возможной степени восстановить способность человека к независимой жизни.
Задачи: помочь людям с различными физическими и психическими нарушениями активно выполнять повседневные дела, например, обслуживать себя (одеваться, раздеваться, мыться, принимать пищу и т.д.), участвовать в продуктивной деятельности — играть, работать, а также проводить досуг, например, осваивать хобби, и, таким образом, достичь максимальной независимости во всех аспектах повседневной жизни. Также эрготерапия препятствует снижению активности клиента, усугублению нарушений и ухудшению его состояния.
Суть метода: Эрготерапевты работают с клиентами, которые из-за своих нарушений ограничены в таких областях, как самообслуживание, продуктивная деятельность и досуг. Они не только анализируют влияние нарушений на разные виды деятельности, но и учитывают при этом действие личностных факторов и факторов окружающей среды (социальных, физических, экономических) на функционирование каждого клиента в конкретных ситуациях. В целом эрготерапевт использует те виды активности, которые важны для клиента и направлены на достижение максимально возможного уровня его функционирования, независимости в повседневной жизни и, следовательно, на улучшение качества жизни. Например, для ребенка это могут быть навыки одевания, самостоятельного приема пищи, игры, планирования свободного времени.
Способ: вмешательство эрготерапевта — это:
— специально подобранные методы обучения клиента и/или его родственников и ухаживающих за ним людей;
— приемы, помогающие клиенту выполнить тот или иной компонент выбранной активности;
— приемы модификации и адаптации задачи, стоящей перед клиентом, облегчающие ее выполнение;
— разнообразные приемы развития и тренировки функции руки и кисти;
— техники и приемы правильного перемещения пациентов, ухода и помощи в выполнении всех необходимых видов деятельности;
— использование разнообразных методов адаптации окружающей среды;
— подбор и адаптация технических вспомогательных средств реабилитации.
Принципы: проблемно-ориентированный подход: оценка, планирование вмешательства, собственно вмешательство и оценка эффективности вмешательства.
Работа эрготерапевта начинается с оценки важных и необходимых для клиента видов деятельности, качества их выполнения, актуальных возможностей клиента и анализа факторов, которые мешают либо помогают эффективно что-то делать, включая особенности окружающей среды и состояние всех структур и функций клиента. Затем специалист, совместно с клиентом и/или с его близкими намечают конкретные цели вмешательства.
Формы работы: эрготерапевты работают непосредственно с отдельными людьми, группами людей или сообществами, помогая им выполнять то, что они хотят, вынуждены или обязаны делать, и адаптируют сам вид деятельности и/или окружающую среду (обстановку) так, чтобы люди могли эффективнее выполнить стоящую перед ними задачу.
Противопоказания: нет
Продолжительность курса: идея курсовой терапии отсутствует, вмешательство осуществляется для достижения конкретной цели
3) Бобат-терапия
Возраст: любой
Авторы: супружеская пара из Лондона — нейрофизиолог Карл Бобат и физиотерапевт Берта Бобат — разработала в 40-х годах ХХ века систему специальных занятий, которая получила название Бобат-терапия. В наше время концепция Бобат реализована как нейродинамическая реабилитация.
На чем основан: способность мозга к нейропластичности в меняющихся условиях внешней среды, которые побуждают к совершенствованию двигательного поведения. За время существования методики фокус ее применения сместился от попытки влиять на восстановление поврежденной нервной системы к нормализации движений пациента. Важным открытием стало то, что не мышцы, а именно мозг контролирует то, как пациент выполняет движение или находится в статической позе. Значит терапевт может изменить движения пациента на более правильные, используя некоторые специфические приемы сенсорной стимуляции.
Кому подходит: людям с двигательными нарушениями, возникшими вследствие поражения центральной нервной системы
Цели: повышение функциональной активности пациента, максимальное повышение эффективности движения в рамках возможностей пациента (а не восстановление движения до уровня нормального), расширение его участия в социальной жизни.
Задачи терапии: стимуляция нормального двигательного развития и профилактика возникновения контрактур и деформаций, работа с мышечным тонусом — для улучшения качества движения.
Суть метода: С помощью технологий управления и направления движений пациента с тщательно ранжированным стимулированием терапевт стремится дать нормальное ощущение активного движения, которое переводится в сферу целенаправленного действия. Бобат-терапия – это нейроразвивающая терапия, не имеющая канонических упражнений или комплексов. Каждый раз она осуществляется индивидуально. Берта Бобат утверждала, что терапевт в этом методе обязан «делать то, что работает наилучшим образом». Терапевт словно «вылепляет» правильное движение у своего пациента и стремится к наиболее нормальному движению (позе) и максимальной самостоятельности пациента.
Способ: терапевт комбинирует приемы, которые называются сенсорной стимуляцией, ингибицией и фасилитацией:
— ингибиция — это торможение патологических движений, положений тела и рефлексов, которые препятствуют развитию нормальных движений;
— фасилитация — это облегчение правильных (нормальных) движений и положений тела;
— стимуляция – это тактильные и кинестетические стимулы, необходимые для того, чтобы ребенок лучше ощущал правильные движения и положение собственного тела в пространстве.
В результате у человека меняются привычные ощущения от движений и статического удержания позы. А это дает возможность коррекции поз и движений.
Принципы двигательного обучения: активное участие пациента, тренировка навыка, постановка значимых для пациента целей. При Бобат-терапии физический терапевт должен включить своего пациента в совместную деятельность, ребенок должен осознанно выполнять то или иное действие, что исключает с его стороны негативную реакцию. Если же она есть, действия терапевта изначально неверны и не могут привести ни к каким улучшениям.
Противопоказания:
Эпилепсия в период активных приступов
Выраженные психические расстройства
Острые воспаления и лихорадочные состояния
4) Войта-терапия
Возраст: любой
Автор: чешский профессор медицины Вацлав Войта (1917-2000). С 1948 по 1956 год он работал в неврологической клинике Карлова университета в Праге. С 1956 года – заведующий отделением детской неврологии в клинике медицинского факультета Пражского университета. В 1961 году ему поручили управление клиникой факультета детской неврологии в Праге. После ввода войск в Чехословакию в августе 1968 года нашел убежище в ФРГ, в Ортопедической университетской клинике в Кёльне. В 1975 году стал заведующим реабилитационного отделения Мюнхенского детского центра.
На чем основан: по теории Войта, если закрепить движения на рефлекторном уровне, центральная нервная система будет их использовать, будет появляться спонтанная двигательная активность в виде выработанного движения, улучшение эргономичности в целом. Профессор Войта предполагал, что благодаря многократному вызыванию у пациента этих «рефлексообразных» движений происходит «разблокирование» или «повторная прокладка» функционально блокированных нервных сетей между мозгом и костным мозгом.
Кому подходит: метод используется для исправлений нарушений в опорно-двигательном аппарате, как у младенцев, так и у детей постарше. Войта-терапия особенно эффективна у младенцев, так как у них еще не развиты замещающие модели движений. У детей в возрасте 5-6 лет и старше уже выработаны такие модели, поэтому специалисты делают акцент на активации и поддержании физиологических двигательных форм.
Цели: за счёт использования рефлекторной локомоции должны стать снова доступными и применимыми элементарные составляющие выпрямления и передвижения человека, то есть:
— равновесие тела при движениях («постуральное управление»),
— выпрямление тела против силы тяжести,
— целенаправленные хватательные и шаговые движения конечностей («фазная подвижность»).
Задачи: формирование двигательных навыков, соответствующих возрасту ребенка.
Суть метода: вызывание рефлекторных двигательных актов (рефлексолокомоций) путем стимуляции определенных кожных зон с одновременным приложением строго ориентированного вектора давления. Процедура не относится к методике лечебной физкультуры. Это не физическая тренировка движений, а опосредованное воздействие на центральную нервную систему. В мозге сохраняется программа «нормальных», физиологичных движений, а не заучивание замещающих направлений.
Способ: терапевт оказывает давление на определенные зоны тела человека, который находится в исходном положении лежа на животе, спине или на боку. Раздражения рефлекторно вызывают один из двух комплексов: рефлекторное ползание на животе или рефлекторное переворачивание из положения лежа на спине или на боку через положение на животе в положение стоя на четвереньках.
Принципы: сама процедура ни в коем случае не должна вызывать боль и страх. Активированное состояние, на достижение которого направлена терапия, у грудных детей во время процедуры часто выражается в виде крика. Крик является средством реагирования на непривычную активацию у пациентов в этом возрасте. В старшем возрасте, когда дети могут выразиться с помощью языка, они уже не кричат.
Противопоказания:
Острая инфекционная патология
10 дней после прививки
Проблемы с сердечно-сосудистой системой
Несовершенный остеогенез, болезнь стеклянных костей, фосфат-диабет
Обострение других хронических болезней
Судороги различного происхождения
При подготовке обзора были использованы материалы:
Е.В.Семенова, Е.В.Клочкова, А.Е. Коршикова-Морозова, А.В. Трухачева, Е.Ю. Заблоцкис. Реабилитация детей с ДЦП. Обзор современных подходов в помощь реабилитационным центрам М., 2018
К. А. Семенова
Восстановительное лечение детей с перинатальным поражением нервной системы и с детским церебральным параличом М., 2007
https://physrehab.ru
сайт АНО «Физическая реабилитация»
http://www.vojta.com
сайт Международного общества Войты
Обзор будет продолжен.
Иллюстрации: Оксана Романова
Автор статьи: Софья БАКАЛЕЕВА
Источник: Милосердие.ru
