Посещение туалета детьми-инвалидами. Как повысить качество и регулярность этой процедуры?

Для многих родителей, специалистов и персонала по уходу за детьми с особыми потребностями обучение успешному и регулярному «хождению» в туалет может показаться тяжелой или даже недостижимой целью. Тем не менее, индивидуализированный, последовательный режим туалета имеет важнейшее положительное влияние на качество жизни ребенка.

С чего же начать?

Вот 8 рекомендаций, которые доказали свою ценность в улучшении процедуры туалета, от международных специалистов.

1. Обратитесь за консультацией к медицинскому работнику и специалисту.

Важно сначала исключить или решить любые серьезные медицинские проблемы, такие как: диарея, запор, инфекции мочевыводящих путей и кишечника, целиакия, дефекты кишечника или мочевого пузыря.

Оккупационный терапевт (эрготерапевт) или физиотерапевт могут предложить рекомендации по позиционированию с использованием адаптивного сиденья для унитаза, если ребенок не может самостоятельно поддерживать сидячее положение на унитазе. Ребенок, который изо всех сил пытается сохранить вертикальное положение на унитазе, не сможет расслабиться и сосредоточиться на текущей задаче.

Специалист по поведению или психолог окажет помощь ребенку, который проявляет неблагоприятное поведение, такое как сенсорная стимуляция “продукта”. Размазывание фекалий не является редкостью у маленьких детей с интеллектуальными или эмоциональными нарушениями и другими проблемами психического здоровья.

Ребенок может быть встревожен громким шумом смыва воды в унитазе. Снятие памперса или одежды при посещении туалета может повлиять на ситуативное изменение температуры тела, вызывая чувство незащищенности.

Эрготерапевт или логопед могут дать рекомендации относительно визуального графика или конкретных подсказок для последовательности постановки и выполнения задач туалета. Такие рекомендации будут полезны и доступны для детей с нарушениями зрения или слуха. Пример графика.

2. Рассмотрите ежедневный рацион вашего ребенка и потребление жидкости.

У детей с особыми потребностями могут быть приступы запора, нечастые, затрудненные дефекации. Дети с низким мышечным тонусом или со спастическими мышцами живота могут испытывать трудности с сокращением своих мышц для достижения элиминации. Возникновению запоров способствуют отсутствие вертикального положения и сниженные физические нагрузки. Врачи гастроэнтеролог, диетолог, специалист по кормлению могут дать консультацию относительно диеты и лекарственной терапии для ребенка.

Диета с высоким содержанием клетчатки и большим количеством жидкости – наиболее естественный способ лечения запоров. Цельные зерна, фрукты и овощи являются хорошими источниками клетчатки. Бананы, сладости, белый хлеб, фаст-фуд и продукты с высоким содержанием жира или молочных продуктов, могут замедлить пищеварение.

Во время тренировки туалета убедитесь, что ваш ребенок пьет много жидкости и его рацион включает клетчатку. Неприятные болезненные ощущения в кишечнике могут стать серьезными демотиваторами для ребенка, который учится «ходить» в туалет.

Соблюдение режима приемов пищи поможет желудку, кишечнику и мочевому пузырю вашего ребенка быть пустым или полным через регулярные промежутки времени. Со временем можно будет предсказать привычки кишечника, основанные на времени приема пищи.

3. Измените окружающую среду в туалете и ванной комнате (обстановку и наличие вспомогательных приспособлений).

Для детей, которые не могут передвигаться самостоятельно, необходимо обеспечить безопасное перемещение или включить в процесс обучения туалету развитие навыка перехода из состояния стоя, в состояние сидя, и наоборот. У мальчиков необходимо развивать навык стояния во время туалета. Этот же навык необходим детям обоего пола для гигиенической обработки после туалета.

Детям с особыми потребностями, возможно, придется сидеть дольше, чтобы добиться полного опорожнения кишечника или мочевого пузыря. Чувство нестабильности может быть одной из основных причин, по которой дети с ограниченными возможностями сопротивляются сидению на унитазе. Для многих детей простая вставка на унитаз и подставка под ноги могут быть достаточными условиями, чтобы ребенок поддерживал равновесие и чувствовал себя комфортно. Другие нуждаются в адаптивном сиденье для туалета, чтобы обеспечить стабильность и оптимальное позиционирование для успешного опорожнения.

Это короткое видео рассматривает оптимальное положение при опорожнении:

Очень важна спокойная обстановка в туалете. Не должно быть отвлекающих факторов, шумов или запахов, которые могут вызвать дискомфорт и беспокойство. Если ребенок не отвлекается, он может уделить туалету все свое внимание и умения, в этом случае больше шансов достигнуть успеха. Некоторым детям может потребоваться музыка, книга рассказов или игрушка, чтобы побудить их оставаться сидящими в течение времени, необходимого для всех процедур в туалете.

Рекомендации физиотерапевта, оккупационного терапевта или специалиста по поведению могут быть очень полезны.

4. Установите ежедневный распорядок туалета.

Очень важно установить распорядок ежедневного посещения туалета. Даже незначительный прогресс в достижении независимости, при меньшем количестве ежедневных «несчастных случаев», может помочь сохранить здоровье кишечника и мочевого пузыря, оказать положительное влияние на качество жизни.

Успешный туалет имеет два показателя:

— оставаться сухим между посещениями туалета

—  и успешное опорожнение в туалете.

Определенные временные графики посещения туалета рекомендуют использовать такую возможность каждые полчаса или каждый час, другие изо дня в день. Необходимо акцентировать внимание ребенка на осознании того, что он мокрый или сухой, а также поощрять правильное поведение ребенка. Это приводит к постепенному продлению времени, когда ребенку удается оставаться сухим. Со временем у ребенка может развиться осознание необходимости туалета и, он научится сообщать об этом. Такой подход часто рекомендуют детям с аутизмом.

Необходимо поощрять ребенка каждый раз, когда он успешно опорожнился. Такая тренировка привычки должна быть длительной, в итоге, ребенок научится удерживать мочу до следующей возможности посещения туалета. Это подходит для детей со значительными физическими и когнитивными проблемами.

Для достижения успеха очень полезен «график туалетных записей». В случае соблюдения графика полезно задокументировать предыдущее потребление жидкости или пищи (т. е. время и количество). Можно записывать любые замечания или проблемы, такие как уровень сотрудничества с ребенком или, возможно, эпизод диареи либо запора.

Внимательно изучив карту туалетных записей, родители и поддерживающие их медицинские работники могут исключить или устранить любые медицинские проблемы и дополнительно помочь в планировании расписания. Существует множество инструментов, диаграмм и форм учета, доступных в интернете, которые могут быть адаптированы к ситуации каждого ребенка.

Вот два образца.

Дневной график записей туалета (частые походы в туалет с целью остаться сухим)

Недельный график записей туалета (регулярно запланированные походы в туалет с целью опорожнения в туалет / горшок)

Запишите время, в течение которого ребенок находится в туалете, и то, являются ли памперсы ребенка влажными/сухими, и то, что ребенок помочился/испражнился в туалете. При просмотре таблицы записей туалета обведите кружком или выделите случаи, когда ребенок мочился или был мокрым. Посмотрите, можно ли найти ежедневную закономерность, схему. Планирование времени туалета, увеличивает шансы на успех.

Нужно постараться сделать так, так чтобы процедура туалета стала и осталась надолго позитивной. Если есть какое-то сопротивление, не принуждайте ребенка. Скорее обратитесь за помощью и советом к специалисту по поведению или психологу.

5. Используйте четкие коммуникационные сигналы.

Дети с ограниченными возможностями могут испытывать трудности в донесении своих потребностей. Ребенок может не иметь восприимчивого общения и не понимать сообщения взрослого об идее или процессе использования туалета. Иногда дело в поведении ребенка, а иногда это просто отсутствие осознания того, что “я мокрый!». У ребенка просто может не быть способности интерпретировать телесные ощущения, чтобы понять, что пришло время для туалета.

Логопеды и специалисты по поведению могут предложить методы, которые помогут сформировать правильное поведение и сделать возможным общение. Стратегии будут уникальны для каждого ребенка. Когда родители или воспитатели используют одни и те же простые, ясные слова и фразы, тогда ребенок с большей вероятностью поймет ожидания, связанные с процессом туалета. Символические изображения (картинки и схемы) могут быть полезны для многих детей. Для других эффективнее будут жесты рук.

Важно соблюдать запланированный режим туалета. Хотя эта возможность может быть предоставлена в любое время, когда есть очевидная необходимость или когда происходит «несчастный случай». И все же, важно возвращаться к запланированному туалету. Конечно, график можно скорректировать, если это будет сочтено необходимым при появлении новых обстоятельств.

Через наблюдение родители и специалисты могут научиться интерпретировать язык тела и невербальные сигналы, которые указывают на “необходимость идти в туалет». Как только ребенок начинает лучше осознавать, что он мокрый или грязный, он может сам захотеть опорожниться в туалете и остаться сухим.

Ребенок может указать глазами в сторону туалета, возбудиться, потянуть за одежду или заплакать. Он или она может даже двигаться или маневрировать своей инвалидной коляской в сторону туалетной комнаты. В конце концов (к сожалению, обучение происходит очень медленно-месяцы, иногда годы) ребенок может научиться проситься в туалет словами или использовать жест, символ изображения или взгляд.

6. Управляйте смачиванием и загрязнением, как положительной возможностью обучения.

Дебби Аткинс, оккупационный терапевт и консультант по обучению туалету в австралийском Фонде воздержания, дает следующие рекомендации:

“Если происходит смачивание и загрязнение, то всегда перемещайтесь в туалетную комнату и включайте время сидения в туалете в качестве части любой процедуры очистки. Сохраняйте свои отношения спокойными и нейтральными; в это время нет никакой похвалы или награды, но избегайте любых выговоров или наказаний. Вместо этого рассматривайте это как позитивную обучающую возможность практиковать обычную процедуру туалета с вашим ребенком.”

7. Быть последовательным.

Чем более последовательна рутина туалета, тем лучше и для родителей, и для воспитателей. Это включает в себя среду туалетной комнаты, последовательность задач, используемые слова или средства коммуникации. Вы будете поражены тем, как повторение и ознакомление могут способствовать обучению ребенка.

Договоритесь вместе, как лучше всего вознаградить ребенка за то, что он остается сухим или опорожняется в туалете. Каждый ребенок уникален в том, как его достижение может быть лучше всего отмечено. Поощрение может быть визуальным или звуковым, или даже съедобным. Положительное подкрепление и похвала — это великие учителя.

8. Дайте время.

Ребенок с особыми потребностями, вероятно, не сделает все сразу же после того, как он сядет на унитаз. Необходимо позволить находиться ребенку в туалете в течение десяти-пятнадцати минут, в зависимости от уровня его комфорта при длительном сидении. Здесь очень важно руководство со стороны доверенного лечебного специалиста или специалиста по поведению.

Маловероятно, что ребенок с особыми потребностями полностью поймет и выполнит процедуру туалета в течение нескольких недель или месяцев. В большинстве случаев успех в туалете или воздержании от туалета может быть достигнут только через несколько месяцев или лет. Дети с особыми потребностями имеют неоспоримые проблемы в развитии. Для нас очень важно, чтобы наши ожидания были реалистичными. Однако при наличии терпения и настойчивости невозможно предсказать, как далеко может зайти ваш ребенок.

Перевод: Панкадж Кушваха, Rehab and Medical Ltd. и Наталия Кушваха, ООО «РехабМедикал».

Библиография

Continence Foundation of Australia. (Sept. 22, 2016.) Toileting Tips for Children and Young People with a Developmental Disability. [Video]. https://www.youtube.com/watch?v=2TJ5fvic3Js

Keeler, C. (2011, Sept 27.) Toilet Training a Child with Special Needs. Rifton Adaptive Mobility and Positioning Blog. Retrieved April 20, 2020 from https://www.rifton.com/adaptive-mobility-blog/blog-posts/2011/september/potty-training-special-needs-children

Noble, E. (2014, Feb 4.) Using Prompts to Improve Toilet Training for Children with Physical Disabilities. Rifton Adaptive Mobility and Positioning Blog. Retrieved April 20, 2020 from http://www.rifton.com/adaptive-mobility-blog/blog-posts/2014/february/improve-toilet-training-prompts

Bower, E. (2009) Finnie’s Handling the young child with cerebral palsy at home, 4th ed. New York, NY: Elsevier, Ltd. Available at: https://www.amazon.com/Finnies-Handling-Young-Child-Cerebral/dp/0750688106

Boswell S, Gray D. (2018). Applying Structured Teaching Principles to Toilet Training. TEACCH.com. Retrieved April 20, 2020 from https://teacch.com/files/2018/01/Toilet_Training_article_revised.pdf

Goldman-Luthy, J. (2018, May.) Toilet Training for CYSHCN Children and Youth with Special Health Care Needs. MedicalHomePortal.org. Retrieved April 20, 2020, from https://www.medicalhomeportal.org/clinical-practice/common-issues-for-cyshcn/toilet-training-for-cyshcn

Toilet Training Children with Special Needs. (2012, Feb 8.) HealthyChildren.org. Retrieved April 20, 2020, from https://www.healthychildren.org/English/ages-stages/toddler/toilet-training/pages/Toilet-Training-Children-with-Special-Needs.aspx

Persels, T, and Goldman-Luthy, J. (2018, Dec.) Management and Prevention of Constipation in Children. MedicalHomePortal.org. Retrieved April 20, 2020, from https://www.medicalhomeportal.org/living-with-child/after-a-diagnosis-or-problem-is-identified/caring-for-children-with-special-health-care-needs/management-and-prevention-of-constipation-in-children

Papa Doran, N. (2012, April 10.) Function-based Practice: The Rifton Support Station. Rifton Adaptive Mobility and Positioning Blog. Retrieved April 20, 2020 from http://www.rifton.com/adaptive-mobility-blog/blog-posts/2012/april/special-needs-changing-table

Noble, E. (2014, Feb 11.) Achieving Optimal Toilet Positioning for People with Disabilities. Rifton Adaptive Mobility and Positioning Blog. Retrieved April 20, 2020 from https://www.rifton.com/adaptive-mobility-blog/blog-posts/2014/february/optimal-toilet-positioning-special-needs

Ledford, J.R.(2016). Procedures for toilet training. Evidence-based instructional practices for young children with autism and other disabilities. Vanderbilt University. Retrieved April 20, 2020 from http://ebip.vkcsites.org/toilet-training

Toilet Training: Habit Training. (n.d.) Life Skills Strategies for Children with Special Needs. Watson Institute. Retrieved April 20, 2020 from https://www.thewatsoninstitute.org/watson-life-resources/situation/toilet-training-habit-training-2/

Continence Resources. (n.d.) Center on Disability and Community Inclusion. University of Vermont College of Education and Social Services. Retrieved April 20, 2020 from https://www.uvm.edu/cess/cdci/continence-resources